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この問題を議論する前に、各国がまず大きな関心を持介護保険創設と介護給付負担に関して諸外国に学ぶっているのは、負担するべき費用をいかに抑制するかということであろう。
こうした関心の背後には、介護サービスに向けるべき資源が必ずしも効率的に利用されていないという考え方がある。 つまり、同じ費用がかかるのであっても、目的に対して資源が効率的に利用されているかどうか、が問われているのである。
第2に、介護サービスの質をいかに維持していくか、という問題が挙げられる。 多くの国々では、旧来の制度の下では、消費者がかかる費用に見合って十分に質の高いサービスを享受できていなかったことがしばしば指摘され、問題になってきた。
サービスの質をいかに維持するか、が重要な課題になりつつある。 イギリスとオランダも、多くの先進諸国と同様にこれらの2つの問題に取り組んできた。

興味深いことに、この2つの課題に対して、イギリスもオランダも同様の考え方を使って、解決しようとしてきた。 すなわち、両国とも、従来の計画に基づいた硬直的なシステムを、競争原理を導入したシステムへと改変することによって、資源の効率的配分による費用抑制を試み、いわゆる、「管理競争サービスの質を高める努力を行ってきた。
そして、さらにここで興味深いのは、「管理競争」を導入する元となった制度に基本的な構造の違いが存在することである。 イギリスは、租税を財源として地方自治体が介護サービスを供給する介護制度を基本的にとっているのに対して、オランダは、介護サービスの大きな部分を社会保険制度の枠組みの中でカバーしている(イギリスと同様の租税を財源とした制度によって、供給されているサービスは、例えば、高齢者ホームなどがある)。
社会保険制度とは、長期療養サービスをカバーする特別医療費保険のことを指している。 こうした基本的な制度の構造の違いがある両国が、「管理競争」という同じ考え方を適用しようとしたこと、そして現実にどの様に適用したかは興味深いところである。
本稿の構成は以下の通りである。 最初にイギリスとオランダの介護制度について、その構造を概説する。
次に、「管理競争」の観点から両国の介護制度を比較検討して結びとしたい。 ここでは、オランダの介護制度の中心となっている、医療保険の中の長期療養保険として位置づけられる介護保険について、その概要を述べよう。
最初に長期療養保険の方から説明しておこう。 オランダでは、社会保険制度の中に医療保険が用意されている。
そして、医療保険は、そのカバーするサービスの内容によって、2種類に分けられている。 短期で治療がすむようなサービスについては短期医療保険、長期に療養を必要とするようなサービスについては、長期療養保険が準備されている。
なお、ここで、「長期」とは、基本的には、一年以上治療・療養に時間がかかる場合を指す。 この2つの医療保険制度の内で、長期療養保険を特別医療費保険(〉巧切N)という。
特別医療費保険がカパーするサービスは、(表5E5)の通りであるが、ナーシングホームにおけるケア、ホームヘルプなど介護サービスが施設、在宅の両者にわたってカバーされていることがわかる。 特別医療費保険が日本で介護保険として注目されるゆえんである。

特別医療費保険は、オランダ在住者全員が強制加入することになっている。 未成年者であっても、被保険者になっていることを注意しておこう。
保険料は、所得比例で徴税当局が徴収の事務を行う。 また、最近の医療保険制度改革により、人々は定額保険料の支払いが必要になることもある。
なお、定額保険料とは、加入している保険会社が赤字を出した場合に、加入している被保者がその赤字分を補填するために支払うものである。 特別医療費保険の財源は、事実上この保険料のみでは不足するために、国庫負担金という形で、固からの補助があるのが現実である。
特別医療費保険の仕組みを、わかりやすいように表したのが図5I2である。 この図を使って、特別医療費保険の実際を具体的に説明しよう。
人々は運営者を通じて、特別医療費保険に加入する。 保険料は税務署を通じて特別医療費基金にプールされる。
運営者は、加入してきた消費者のために長期療養サービスを供給するようにサービスの供給者と契約を行う。 契約は、それぞれのサービスごとの価格差について、サービス供給者と交渉の上で行う。

オランダでも、診療報酬制度が存在するが、近年、「上限価格規制」になった。 すなわち、診療報酬点数がサービスの価格の上限規制として意味づけられ、交渉によって自由にこれを下回る価格を設定することができる。
また、特定のサービスについての契約をどのサービス供給者と行うか、は運営者の裁量に任されている。 運営者は自分のところに加入している消費者に対するサービス供給者からのサービス供給に対して、契約に基づいた価格で費用償還を行う。
運営者は加入している人々の数等に応じて、定率保険料と国庫負担金から構成される特別医療費基金から予算を得ており、その予算内で経営を行うことを求められている。 もし、実際に保険の加入者への企護サービスにかかる費用が予算を上回ったときには、運営者は、その赤字分を定額保険料の形で加入者に均等に負担してもらわなければならない(大森正博「オランダの医療制度改革」社団法人全国社会保険協会連合会消費者は、実際に介護サービスが必要であると考えたときには、家庭医の診断に基づき、特別医療費保険の運営の運営主体と契約を行っているサービス供給者にサービス供給の申し込みを行う。
実際のサービスの給付の決定、その内容については、原則として、加入者、運営主体、サービス供給者の聞で協議を行い、決定される。 例えば、ナーシングホームと老人ホームへの入所決定については、自治体によって設置された指示委員会において行われる。
また、在宅サービスの供給決定は、訪問看護団体、ホームヘルプ団体等のホームケア団体によって行われる。 消費者は、定率保険料、定額保険料に加えて、サービス供給者に対して、一定の自己負担を支払う必要がある。
また、オランダでは、1995年7月より、個人介護予算制度が始まったことが注目される。 これは、要介護者、精神薄弱者本人に対して、月200ギルダー(1995年現在)の個人予算を与えて、在宅サービスを自由に買うことができるようにした一種の現金給付制度である。
今後、この個人介護予算制度は、一層、拡充される方向にある。 冒頭で述べたように、イギリスは、介護制度として、医療制度であるNH52白丹FOE-F色円FFEB)制度と自治体の財政を財源とした社会福祉制度を併存させている。

以下では、最初にこの制度の概要について述べ、次に、競争原理の社会福祉制度への導入の試みであるケアマネージメントについて、説明することにしよう。 イギリスの医療制度は、NHSとして知られている。
NHSによる介護サービスイギリスでは、実質的に介護サービスの一部について、在宅サービス、施設サービスの両者にわたって、NHSの枠組みの中で供給が行われている。

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